咨询理论

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如何面对咨询中的极端情况


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回想我过去的经历在临床上遇到下面这样的情景让我最难以保持镇定:

  

     ●自杀行为或者以自杀相逼

     ●自残

     ●对儿童的性行为或者虐待

     ●讲述创伤经历

     ●处理来访者的性兴趣或者性暗示

   ●精神病性的奇异观念

 

    你若遇到上述情况中的任何一种,就要记住第一条生存法则:不要惊慌!合格的心理医生面对这样的挑战仍然会表现得合格。焦虑是理性解决问题的敌人,惊慌会使有经验的咨询师也屈服于“生存本能”而非运用专业知识。

    如果病人的生活满是痛苦,症状又很恐怖,那么他们就会习惯于生活在一个被别人躲避和拒绝的世界。我们若能在他们表达痛苦的时候保持同情而非躲避,就为治疗布置好了场地——这让他们体验到一种不同性质的人际关系,在这种关系中他们的痛苦和一切感受都被接纳。不论他们是在讲述创伤故事,抑或他们将自己的挣扎体现在治疗关系之中,我们都要保持镇定、关注和息息相通,因为我们借此提供有治疗作用的医患关系。

   我们之所以不能惊慌的另一个原因就更微妙而深奥。遭受过创伤或虐待的受害人经常发现:说出他们的经历常常给聆听的一方造成极大的不安,以致于他们要反过来关心那些本该提供关心的人。很多受害者说别人听到他们的逍遇之后受不了——很遗憾,真的是这样。受害人就学会了删减真相或者保持缄默,以避免让自己被拒绝,也避免让别人感到不安,避免自己的逃遇在别人身上引起情绪反应。对他们自己的事情闭口不谈可能是对治疗最不利的结果了。只有保持镇静,让求助者说出他们的痛苦经历,才能让他们不再扮演那个惯常的、但对治疗无益的照料者的角色。

    我从业之初接待过一个年轻的男性求助者,让我们权且把他叫作肖恩。他真有戏剧表演的天分,一边绘声绘色地诉说自己的问题,一边做着夸张的手势,还在咨询室里走来走去。有一次,他把窗户打开,一屁股坐到窗台上。他拿起窗帘的绳子,灵巧地编起了绳结,最后竟然做成了一套完美的绞索。他手提“绞索”,把它晃来晃去,俨然一个刽子手。他不时瞟我一眼,看看我对他这些非言语交流的反应。他偶尔还把大半个身子探到窗外,而我们是在三楼。

这是我第一次在临床工作中感到惊恐。我想:“天啦,我这个实习医生可要出名了,因为我的病人竟然在治疗当中跳楼了!我将会有官司缠身,这场官司将会闹得沸沸扬扬。我的考核还怎么通得过?!”每当他的头消失在窗户之外,我就转向咨询室墙壁上的单向玻璃,作出悲剧人物的表情,嘴巴则做出喊“救命”的口型。单向玻璃后面是我的督导和同学,他们都看着呢。   

督导以他的智慧决定不干预。幸运的是,肖恩从未从窗台上跳下去。我后来意识到,肖恩是在考验我处置他某些行为的能力;他知道自己的问题很棘手。他想看看我有没有勇气和本事保持冷静并且忍受他——这是他的家人和朋友都做不到的

多年来,我接待过割腕的来访者,还有几个求助者的父亲对我进行暴力恐吓,因为我举报他们虐待自己的孩子;我还倾听过最卑鄙的行为——当事人是个孩子,她不但受到精神折磨.还遭受虐待狂般的摧残。既有来访者出现癫痫发作,也有来访者出现糖尿病昏迷,还有来访者在咨询过程中因为痛苦的回忆而出现长时问的精神恍惚。尽管我并非每次都做得最好,但我始终牢记第一条生存法则——不要惊慌。只要我不惊慌,我就能思索当前发生的事情并想出办法。

    熟能生巧。这样的情境你处理得越多,就越能保持冷静。这种经验的一个好处就是形成一种“对未来的记忆”(memory for the future)—— 意思是我们终于习惯于面对可怕的、危险的情境,并且知道我们在这些情境出现之后将会清醒地去解决问题并取得好结果。这种经历不断重复就会形成一种情绪记忆,让我们在危机情境中有办法可想,并且提醒我们总会解决问题。

除增强自信心之外,还有一个有益的办法,就是预先制订危机情境的应对计划。例如:

 

    ●早在督导过程中就与你的督导详细讨论,你该采取什么样的办法来应对可能发生的紧急情况(例如来访者对自己或别人造成危险)

●把应急电话(包括督导的电话)设置成快速拨号。

    ●如果来访者的问题较为严重或者可能存在危险,就把他们安排在督导或者其他专业人员就在附近的时候来接待。

●当你接待棘手的来访者时,提醒一下同事,让他们警觉点并在你有需要的时候提供援助。

    ●当你觉得某位来访者不对劲的时候,要加以重视,并且在督导过程中加以讨论。

 

要想让危机情境得到成功的处置,就永远不要低估“有备无患”这条金科玉律。此时我们需要掌握第二条生存法则:预料到那些意料之外的事。发生极端情况的时候,你的头脑里要有以下几条原则:

 

     ●不要觉得大难临头。来访者的强烈情绪(例如爆发出来的愤怒和失去控制的哭泣)-一般会在一两分钟之后就缓和下来。

     ●分清界限。当求助者有某种情绪的时候,并不意味着你也必须有这样的情绪。

     ●保持镇定。只要你冷静地坐在那里,就会给求助者一种安全感,让他们冷静下来。

     ●让求助者有章可循。当求助者的情绪失去控制,一个通常会有帮助的办法就是给予温和而坚定的指示,例如“我想,你如果坐下来注意自己的呼吸,会有好处的——让我们开始吧。”

   ●让人看到希望。一方面要理解求助者的情绪,另一方面还要提醒他(她)事态会好起来的。当求助者知道你以前帮助过有类似问题的人时,往往会增强信心。告诉他们有哪些类似的求助者取得了很好的疗效。

   ●讨论求助者的力量和资源。人们处于危机当中的时候,容易忘记自己的力量、资源和已经取得的成功。如果某次治疗很艰难,那么在结束之前花几分钟讨论这些方面,这不但能让患者看到希望,还能为患者提供进一步努力的方向,例如重建某些人际关系,或者从事某些在困难时期已经被遗忘的活动。

 

      危机状态往往是一种传递信息的方式——当无法以言语表达或者说话没人听的时候,就会以这种方式来表达。很多求助者痛苦得想自杀,没有哪种临床表现比这更难处理了。自杀的行为、态势和想法让我们为当事人感到担心,也为我们自己感到担心。我们都被告知有责任保护求助者,但是怎样才能既达到这个目的,又维持治疗关系,还保护求助者的隐私?这是较难处理的临床问题——我们都在学着去处置,但从没轻松过。

萝波塔的抑郁症有很多年了。她告诉我,每过几年她就尝试用相当致命的手段自杀。这么多年来,萝波塔逐渐明白,她那些自杀行为都是为了获得爱与关注的极端尝试——她从未觉得父母、兄弟姐妹或者朋友给过她应有的爱与关注。虽然我明白她其实想活下去,但我担心有一天她出现失误而意外地杀死了自己。

有一天下午.她来到我的办公室,透露了一项清晰的计划——准备在当天晚上自杀。她详细地描述着这项计划(怎样拿到枪,怎样走进地下室,怎样把自杀的场所布置好),我则变得越来越害怕。她的描述如此详细,让我的眼前栩栩如生地浮现出她的每一个步骤。我在头脑里迅速翻找着各种办法:限制她离开我的办公室,报警,送她去医院,等等。我尽量控制惊慌,保持冷静,衡量这些办法的可行性、副作用和风险有什么不同。我当时想到的这些危机干预措施都已经被萝波塔以前的咨询师试过,都导致她结束了治疗关系。我能用点不同的办法吗?

我仍然在尽量保持冷静。我问萝波塔,她试图自杀是为了达到什么目的。她的讲述表明她想让她的哥哥知道她有多么孤独和难受,她想让哥哥因为没有更好地关心她而感到内疚。但是我们很快就讨论到她想让我知道她的内心体验,讨论到我在共情方面做得还不够。萝波塔逐渐在一定程度上意识到,她这次的自杀意向是她所能想到的让我理解她有多痛苦的唯一办法

到那一次治疗结束时,我已经在一定程度上让她相信:我理解她有多么痛苦,我理解她自杀的原因,但她的自杀意向(作为一种沟通方式)是多余的,因为我已经理解她。我还让她知道:我希望我们的治疗关系能够延续;她在以往治疗中得到的干预总让她感到很羞耻,所以她中断了与咨询师的联系。我与萝波塔签订了一份标准的自杀预防合同,安排了另外的约谈来帮助她度过难关。对我而言,这一次治疗最重要的一点感受就是:我能够避免惊慌,我没有忘记自己所受的专业训练,我能够胜任咨询师的角色并坚持把萝波塔的问题处理好。


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